User login

Home » Opinie

Onderzoek naar acupunctuur komt langzaam opgang

by drkho (Opinie)

Aanleiding:    het media artikel " Onderzoek naar acupunctuur komt langzaam opgang "  van de hand van mw.J.Groeneveld, dat in de Radbode van donderdag 15 juni 1995 is verschenen. Daarin werd melding gemaakt dat er, na de promotie van dr.H.G. Kho in 1991, thans in het St.Radboud ziekenhuis een aantal onderzoeken op het gebied van acupunctuur werd ondernomen, zoals onder andere:


1. een vergelijkend onderzoek van de klassieke acupunctuuranesthesie en algehele anesthesie bij intracraniele hersenoperaties. Het profiel van een aantal parameters van het afweersysteem gedurende de ingreep en na de ingreep werd vergeleken om de vraag te beantwoorden of er een modulerende invloed van de acupunctuur zou zijn. Dit onderzoek werd door de Koninklijke Akademie voor Wetenschappen (KNAW) ondersteund, en werd in samenwerking met het Renji ziekenhuis te Sjanghai uitgevoerd


2. een promotieonderzoek van de agio anesthesiologie drs.D.G. Snijdelaar. De effecten van de acupunctuur op het afweersysteem en op de verhoging van de pijndrempel tijdens en na een operatieve ingreep zouden bij een grote prostaatoperatie, de zogenaamde radicale prostaatectomie worden vastgelegd


3. een onderzoek naar het effect van de acupunctuurbehandeling bij erectiestoornissen. Dit onderzoek werd in samenwerking met de uroloog dr. E. Meuleman van de kliniek voor Urologie uitgevoerd


4. een aankondiging dat er binnenkort een onderzoek naar een mogelijk effect van de acupunctuur bij het opgangbrengen van de urineproductie bij getransplanteerde nier zou worden uitgevoerd. Het onderzoek is gewenst omdat men keer op keer waargenomen heeft dat de urineproductie sneller opgang is gekomen indien patiënt die een nier getransplanteerd kreeg met een combinatie van acupunctuur en algehele anesthesie werd verzorgd

Reactie van prof.dr.R.A.P.Koene, hoogleraar nierziekten aan de Katholieke universiteit van Nijmegen, verschenen onder het rubirek "Zeg eens wat van Acupunctuur" in de Radbode van donderdag 27 juli 1995:
Reactie van prof.dr.R.A.P.Koene, hoogleraar nierziekten aan de Katholieke universiteit van Nijmegen, verschenen onder het rubirek "Zeg eens wat van Acupunctuur" in de Radbode van donderdag 27 juli 1995:Het artikel over acupunctuur in Radbode (nr.11, 15 juni) komt over als een ietwat eenzijdige lofzang op deze behandelwijze. Acupunctuur is toegepast bij een opvallend grote variëteit aan ziekten, maar een sluitend bewijs voor de werkzaamheid is nog nooit geleverd. Dr.H.G.Kho heeft weliswaar veel lof geoogst met zijn proefschrift en er verschillende prijzen mee in de wacht gesleept, maar een kritische beschouwing leert dat hij de werkzaamheid van elektro-acupunctuur bij operaties geenszins heeft aangetoond.
 
Zijn onderzoek toont twee fundamentele tekortkomingen. In de eerste plaats is het bij dit soort onderzoek strikt noodzakelijk dat er tevens een controlegroep wordt onderzocht, die een zogenaamde placebobehandeling krijgt. In het geval van (elektro)acupunctuur kan dat gebeuren door de elektroden of de naalden te plaatsen op willekeurige punten op de huid en niet op de zogenaamde acupunctuurpunten.Een tweede minstens een ernstige tekortkoming van Kho’s onderzoek is dat het niet blind werd uitgevoerd. Als de onderzoeker weet welke behandeling hij geeft, kan hij de uitslag van het onderzoek bewust of onbewust beïnvloeden en het resultaat daarmee aanpassen aan de verwachtingen, die hij bij de start van het onderzoek koesterde. De redactie van het tijdschrift, waarin Kho zijn resultaten heeft gepubliceerd, heeft deze beide problemen blijkbaar niet onderkend. Maar het gebeurt wel vaker dat een redactie, zelfs die van een deftig tijdschrift, een steekje laat vallen. Hoe dan ook, voor de claim dat de verminderde morfinebehoefte tijdens de operaties die Kho begeleidde, een gevolg was van de acupunctuurbehandeling is het sluitend bewijs niet geleverd. Het blijft dus een kwestie van geloven.
 
Aan het eind van het artikel in Radbode meldt Kho dat er binnenkort een onderzoek wordt gestart naar het effect van acupunctuur tijdens niertransplantatie. De afdeling Nierziekten heeft zich hierover verbaasd. Wij weten dat Kho in het verleden op eigen initiatief acupunctuur heeft toegepast bij enkele niertransplantatie patiënten. Onze afdeling Nierziekten heeft hiertegen destijds geprotesteerd, maar de afdeling Anesthesiologie heeft dit protest naast zich neergelegd. De huidige onderzoeksplannen van Kho, die overigens nog niet met ons besproken zijn, zullen in ieder geval het lopende onderzoek doorkruisen dat wij bij deze patiënten doen. Nog afgezien van onze overige bezwaren, zullen wij alleen al daarom niet akkoord kunnen gaan met deze plannen.
 
Wij vinden het merkwaardig dat een behandeling die gebaseerd is op een absurde (= niet rationeel te doorgronden) theorie en die wetenschappelijk onvoldoende is onderbouwd zomaar in ons ziekenhuis kan binnensluipen. Voor elk nieuw geneesmiddel en elk nieuw behandelingsschema gelden terecht strenge toegangsregels. Uitgebreid en degelijk gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek is noodzakelijk vooraleer nieuwe behandelingen kunnen worden ingevoerd. Het valt moeilijk te verdedigen als in Academisch ziekenhuis voor alternatieve behandelingen, zoals acupunctuur, alternatieve normen gehanteerd zouden worden.
 
Naschrift dr.H.G.Kho, verschenen onder het rubriek "Zeg eens wat van Acupunctuur" in de Radbode van donderdag 27 juli 1995:

Prof.dr.R.A.P.Koene toont zich met zijn reactie slecht op de hoogte te zijn van de ontwikkelingen op het gebied van de acupunctuuranalgesie (AA). Zelfs vier jaar na het verschijnen van mijn proefschrift weet hij niet wat daarin is bestudeerd en geconcludeerd. Ofschoon een placebo gecontroleerd en een dubbelblinde uitvoering tot de twee voornaamste voorwaarden voor een geneesmiddel studie behoren, zijn ze niet voor elke klinische studie zaligmakend en zeker niet voor een onderzoek, waarbij van een inactieve methode sprake is, zoals acupunctuur en chirurgie 1, 2. Eveneens moet hem niet ontgaan zijn, dat een placebo gecontroleerd onderzoek evenmin gevrijwaard is van het iatrogeen-placebo, dat in tegenstelling tot het placebo effect (3% bij de acute en 35% bij chronische pijn) niet kwantificeerbaar is 3, 4. Daarnaast is het ethische aspect van eminent belang in een klinische studie. Immers, patiënten dienen ten behoeve van een onderzoek niet aan onnodige pijn of ziekte te worden blootgesteld. Het gezaghebbende New Engeland Journal of Medicine waarschuwt terecht van het telkenmale en onethisch gebruik van placebo. In elk medisch experiment dient men daarom vragen te stellen naar de ethische rechtmatigheid van het gebruik van placebo5. Methodologisch zijn er uiteraard mogelijkheden om het niet (kunnen) toepassen van placebo en/of dubbelblindheid op te vangen, waardoor het resultaat valide blijft6.

 

Het door hem bekritiseerd onderzoek is echter wel blind uitgevoerd. Immers, patiënten noch diegenen die postoperatieve data evalueerden waren op de hoogte van de anesthesietechniek. De data zijn niet in &eactute;&eactute;n, doch in diverse tijdschriften gepubliceerd.
Prof.Koene kan moeilijk volhouden, dat de redacties van al die tijdschriften “blind” waren met betrekking tot de methodologie van het onderzoek, zeker als er daarnaast ook meer als 300 artikelen over het fundamenteel onderzoek naar AA, alsmede de klinische toepassing ervan in de gerenommeerde tijdschriften verschenen zijn, in welke methodologisch het placebo en de dubbelblindheid op strikte wijze zijn toegepast 7, 8, zie onder andere Acta Anaesthesiologica Scandinavica, Acta Endocrinol, Acta Physiol Scand, Am J Physiol, Anaesthesia,  Der Anaesthesist, Anesthesiology, Ann Allergy, Ann NY Acad, Ann Rev Pharmacol Toxicol, Brain, Brain Res, BMJ, Br J Anaesthesio, Exp Neurol, Int J Neurosci, Lancet, Life Sci, Nature, Neurosci Lett, Neuro Pharmacol, Neuropeptides, Neurisci, Pain, Peptides en Science. Ten opzichte van vele andere  geaccepteerde behandelingen behoort AA derhalve tot de meest systematische en uitputtend onderzochte behandelingsmethoden. Ten overvloede zij gewezen op het feit dat een en ander geldt voor het pijndrempelverhogend effect van de acupunctuur (AA). Ook ik ben van mening toegedaan, dat er geen organische en/of irreversibele ziekten middels acupunctuur genezen kunnen worden.
 
Ten aanzien van de studie die wij bij niertransplantatie zouden willen starten hebben wij ons in de literatuur georiënteerd. Daarbij namen wij met verbazing kennis van een publicatie van prof.Koene9. Wij moeten constateren, dat zijn onderzoek noch placebo gecontroleerd noch dubbelblind uitgevoerd was. Is het dan te verdedigen als in een Academisch Ziekenhuis voor een weliswaar geaccepteerde behandeling zoals Mannitol als diureticum, alternatieve vormen in plaats van natuurwetenschappelijke normen gehanteerd wouden worden?
 
De uitgevoerde pilotstudy van AA bij niertransplantatie laat een veelbelovend uitkomst zien voor patiënten. Op grond hiervan wordt daarom een gecontroleerde studie voorbereid. Uiteraard zal met alle betrokkenen die de zorg voor niertransplantatie patiënten op zich nemen, de nefrologen, vaatchirurgen en urologen nog worden overlegd. Het is oneerlijk als een zorgvuldig opgezette studie überhaupt geen kans krijgt om uitgevoerd te worden.
Voorts is het uiterst merkwaardig als Prof.Koene beweert dat AA geen effect sorteert (dus placebo zou zijn), terwijl hij aan de andere kant toch denkt dat zijn eigen onderzoek hiermee doorkruist wordt. Immers, een placebo kan zijn onderzoek niet verstoren, doch juist zuiveren.
 

Tenslotte: Het AA onderzoek is zeker niet zomaar in ons ziekenhuis binnengeslopen, integendeel. Het is met medeweten, instemming en medewerking van alle betrokkenen, inclusief de Commissie Experimenteel Onderzoek met mensen (CEOM) uitgevoerd.
 
 
Literatuur:

  1. Kubiena G. Wiener Klin Wochenschr 1989;101: 362-7.
  2. Johnson AG. Surgery as placebo. Lancet 1994;344:1140-2.
  3. Klijnen J et al. Placebo effect in double-blind clinical trials: a review of interactions with medications. Lancet 1994;344:1347-9.
  4. Kho HG. Acupuncture in Anaesthesia and Surgery. Studies in China and The Netherlands. Profschrift KUN, FMW 1991;7-8
  5. Rothman KJ and Michels KB. Sounding Board. The continuing unethical use of placebo controls. NEMJ 1994;331:394-7.
  6. Pocock SJ. Clinical rtials. A practical approach. Chichester. John Wiley & Sons 1988.
  7. Mayer DJ et al. Antagonism of acupuncture analgesia in man by narcotic antagonist naloxone. Brain Res 1977;121:368-372.
  8. Kho HG. Boekenbespreking: Pomeranz B. Scientific Basis of Acupuncture. In: Stuk G and Pomeranz B, eds. Acupuncture Textbook and Atlas. Berlin. Springer Verlag, 1987:1-34). Ned T Geneesk 1987;131:2328.
  9. Valenberg PLJ, Koene RAP et al. Mannitol as an indispensable constituent of an intraoperative hydration protocol for the prevention of acute renal failure after renal cadaveric transplantation. Transp 1987;44(6):784-8.
Reactie van prof.dr.A.R.Cools, hoogleraar neurofarmacologie aan de Katholieke universiteit van Nijmegen, verschenen onder het rubriek "Zeg eens wat van Acupunctuur" in de Radbode van 31 augustus 1995:

In de rubriek “Zeg er eens wat van .. Acupunctuur”(Radbode nr. 13, 27 juli) wordt door collega Koene gesteld dat er nog nooit een sluitend bewijs voor de werkzaamheid van acupunctuur geleverd is. Even waande ik mij in de zestiger jaren, waarin niemand nog gehoord had van het bestaan van endorphines, laat staan van de afgifte ervan door acupunctuur en het therapeutische effect daarvan op pijn, maag-darmmobiliteit, pruritus, etc. Toen ik echter in hetzelfde stukje las dat acupucntuur gezien wordt als een “behandeling die gebaseerd is op een absurde (= niet rationeel te doorgronden) theorie”, die “wetenschappelijk onvoldoende is onderbouwd”, werd ik pas echt wakker en vergewisse ik me van de datum van uitgifte van de Radbode: juli 1995!
 
Iedere lezer, die zich anno 1995 wil overtuigen van de wetenschappelijke betekenis en werkzaamheid van acupunctuur behoeft maar even de MEDLINE EXPRESS (1990-1994) te raadplegen en zal zien dat er honderden artikelen over acupunctuur in internationaal hoogstaande tijdschriften gepubliceerd zijn. Deze artikelen tonen het onomstotelijk aan: acupunctuur werkt niet alleen, maar kan ook begrepen worden in het licht van onze huidige kennis over de werking van endorphines en andere peptiden in het autonome en centrale zenuwstelsel.
 
In feite is acupunctuur een schitterende illustratie van de onnozelheid, waarmee de klassieke geneeskunde destijds alternatieve geneeswijzen in de ban heeft gedaan. Terwijl de traditionele Chinese geneeskunde reeds eeuwenlang acupunctuur als een effectieve pijnstillende methode hanteerde, bleef de Westerse wereld uiterst sceptisch: immers, het was rationeel niet te doorgronden of liever: de filosofie deugt niet. Wetenschappelijk onderzoek naar de mechanismen werd daarom niet getolereerd.
 
Anno 1976 kwam de doorbraak: men leze het artikel van Pomeranz in Life Science 19, 1757. Sindsdien zijn er tal van dierexperimentele en humane studies verricht, waardoor wij onze kennis aangaande acupunctuur enerzijds en onze kennis aangaande tot dan toe onbekende fysiologische mechanismen anderzijds aanzienlijk hebben kunnen uitbreiden: men leze het eerste hoofdstuk in het KUN-proefschrift van dr. Kho voor een kritische overzicht van de wetenschappelijke stand van zaken anno 1991 (Acupuncture in Anaesthesia and Surgery, ISBN 90-9004082-X). De ontwikkelingen op het gebied van acupunctuur hebben duidelijk aangetoond dat een onberijpelijke, of zelfs onjuiste filosofie geen belemmering mag zijn om wetenschappelijk onderzoek naar echte fenomenen te verrichten: het is geen kwestie meer van geloven.

 

1062 reads